Năm sinh 1942
Nguyên quán Trú quán Gia Cát Cao Lộc, Lạng Sơn
Ngày nhập ngũ 8/1969
Cấp bậc, chức vụ H1
Ngày hy sinh 28/5/1973
Đơn vị khi hy sinh MP2
Trường hợp hy sinh
Chiến trường trận đánh
Nơi hy sinh, Nơi mai táng Toạ độ, bản đồ
Nghĩa trang, số mộ
Thân nhân,địa chỉ báo tin Mẹ: Tô Thị Vương Gia Cát Cao Lộc, Lạng Sơn
Ghi chú