Năm sinh 1942
Nguyên quán Trú quán Gia Cát Cao Lộc, Lạng Sơn
Ngày nhập ngũ 5/1966
Cấp bậc, chức vụ H2
Ngày hy sinh 04/7/1969
Đơn vị khi hy sinh c3, d3
Trường hợp hy sinh
Chiến trường trận đánh
Nơi hy sinh, Nơi mai táng Toạ độ, bản đồ
Nghĩa trang, số mộ
Thân nhân,địa chỉ báo tin Vợ: Chu Thị Kẻn Gia Cát Cao Lộc, Lạng Sơn
Ghi chú