Năm sinh 1949
Nguyên quán Trú quán Hải Yến Cao Lộc, Lạng Sơn
Ngày nhập ngũ 7/1968
Cấp bậc, chức vụ H2
Ngày hy sinh 29/3/1970
Đơn vị khi hy sinh KB
Trường hợp hy sinh
Chiến trường trận đánh
Nơi hy sinh, Nơi mai táng Toạ độ, bản đồ
Nghĩa trang, số mộ
Thân nhân,địa chỉ báo tin Mẹ: Long Thị Dần Hải Yến Cao Lộc, Lạng Sơn
Ghi chú