Năm sinh 1940
Nguyên quán Trú quán Thị trấn Đồng Đăng Cao Lộc; LS
Ngày nhập ngũ 8/1968
Cấp bậc, chức vụ H1
Ngày hy sinh 19/2/1971
Đơn vị khi hy sinh D968 KH 6
Trường hợp hy sinh
Chiến trường trận đánh
Nơi hy sinh, Nơi mai táng Toạ độ, bản đồ
Nghĩa trang, số mộ trường sơn, 5,C,19
Thân nhân,địa chỉ báo tin Mẹ: Hà Thị Kiên Thị trấn Đồng Đăng Cao Lộc; LS
Ghi chú