Năm sinh 1950
Nguyên quán Trú quán Yên Trạch Cao Lộc, Lạng Sơn
Ngày nhập ngũ 7/1968
Cấp bậc, chức vụ H1
Ngày hy sinh 19/12/1969
Đơn vị khi hy sinh d20 QK9
Trường hợp hy sinh
Chiến trường trận đánh
Nơi hy sinh, Nơi mai táng Toạ độ, bản đồ
Nghĩa trang, số mộ
Thân nhân,địa chỉ báo tin Mẹ: Hoàng Thị Xâm Yên Trạch Cao Lộc, Lạng Sơn
Ghi chú