Năm sinh 1950
Nguyên quán Trú quán Yên Trạch Cao Lộc, Lạng Sơn
Ngày nhập ngũ 7/1967
Cấp bậc, chức vụ H1
Ngày hy sinh 14/2/1969
Đơn vị khi hy sinh d4 BT44
Trường hợp hy sinh
Chiến trường trận đánh
Nơi hy sinh, Nơi mai táng Toạ độ, bản đồ
Nghĩa trang, số mộ nghĩa trang trường sơn, 5, đ, 25
Thân nhân,địa chỉ báo tin Mẹ: Ngô Thị Pói Yên Trạch Cao Lộc, Lạng Sơn
Ghi chú