Năm sinh 1945
Nguyên quán Trú quán Hải Yến Cao Lộc, Lạng Sơn
Ngày nhập ngũ 02/1965
Cấp bậc, chức vụ B2
Ngày hy sinh 02(21)/9/1966
Đơn vị khi hy sinh e98
Trường hợp hy sinh
Chiến trường trận đánh
Nơi hy sinh, Nơi mai táng Toạ độ, bản đồ
Nghĩa trang, số mộ nghĩa trang trường sơn, 5, c, 48
Thân nhân,địa chỉ báo tin Mẹ: Hứa Thị Ban Hải Yến Cao Lộc, Lạng Sơn
Ghi chú