Năm sinh
Nguyên quán Trú quán Hòa Cư Cao Lộc, Lạng Sơn
Ngày nhập ngũ 8/1971
Cấp bậc, chức vụ H1
Ngày hy sinh 18/4/1972
Đơn vị khi hy sinh c3, e27
Trường hợp hy sinh
Chiến trường trận đánh
Nơi hy sinh, Nơi mai táng Toạ độ, bản đồ
Nghĩa trang, số mộ
Thân nhân,địa chỉ báo tin Mẹ: Chu Thị Mộc Hòa Cư Cao Lộc, Lạng Sơn
Ghi chú