Năm sinh 1949
Nguyên quán Trú quán Bản Lăm, Liên Sơn, Chi Lăng, Lạng Sơn
Ngày nhập ngũ 4/1968
Cấp bậc, chức vụ H1, C/s
Ngày hy sinh 19/12/1969
Đơn vị khi hy sinh KB
Trường hợp hy sinh
Chiến trường trận đánh
Nơi hy sinh, Nơi mai táng Toạ độ, bản đồ MT Phía nam
Nghĩa trang, số mộ
Thân nhân,địa chỉ báo tin Nông Triều Khoan Liên Sơn, Chi Lăng, LS
Ghi chú