Năm sinh 1945
Nguyên quán Trú quán Xuân Long Cao Lộc, Lạng Sơn
Ngày nhập ngũ 9/1966
Cấp bậc, chức vụ B2
Ngày hy sinh 26/1/1968
Đơn vị khi hy sinh d3, e803 QK4
Trường hợp hy sinh
Chiến trường trận đánh
Nơi hy sinh, Nơi mai táng Toạ độ, bản đồ
Nghĩa trang, số mộ
Thân nhân,địa chỉ báo tin Vợ: Lý Thị Thòn Xuân Long Cao Lộc, Lạng Sơn
Ghi chú