Năm sinh 1940
Nguyên quán Trú quán Cao Lâu; Cao Lộc; LS
Ngày nhập ngũ 7/1968
Cấp bậc, chức vụ H1
Ngày hy sinh 30/7/1969
Đơn vị khi hy sinh D4; f312
Trường hợp hy sinh
Chiến trường trận đánh
Nơi hy sinh, Nơi mai táng Toạ độ, bản đồ
Nghĩa trang, số mộ
Thân nhân,địa chỉ báo tin Vợ: Hứa Thị Tiêm Cao Lâu; Cao Lộc; LS
Ghi chú