Năm sinh
Nguyên quán Trú quán Bảo Lâm Cao Lộc; LS
Ngày nhập ngũ 5/1971
Cấp bậc, chức vụ B2
Ngày hy sinh 18/3/1972
Đơn vị khi hy sinh C2D57 K5
Trường hợp hy sinh
Chiến trường trận đánh
Nơi hy sinh, Nơi mai táng Toạ độ, bản đồ
Nghĩa trang, số mộ
Thân nhân,địa chỉ báo tin Mẹ: Đinh Thị Hạnh Bảo Lâm Cao Lộc; LS
Ghi chú